Để không bị lúng túng khi yêu cầu bồi thường bảo hiểm sức khỏe

Nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng đang ngày một tăng, những năm gần đây các bệnh viện công đã được Nhà nước đầu tư, nâng cấp, tăng cường lực lượng y bác sỹ, tăng quy mô và số lượng giường bệnh… song đến nay hệ thống bệnh viện công vẫn còn quá mỏng, chưa đáp ứng được yêu cầu thực tế. Tình trạng quá tải xảy ra ở hầu hết các tuyến, nghiêm trọng nhất là ở các bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương, có nơi ba bệnh nhân chung một giường, thậm chí nhiều nơi bệnh nhân còn phải nằm tràn ra hành lang. Thêm vào đó, chất lượng phục vụ của hệ thống bệnh viện công nhiều lúc còn chưa đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng, hiện tượng tiêu cực xuất hiện ở nhiều nơi, khiến cho dư luận không khỏi bức xúc... Thực trạng nói trên đã và đang tiếp diễn trong nhiều năm nay, là vấn đề nhức nhối trong ngành Y tế cũng như toàn xã hội.

Để góp phần giảm tải cho các bệnh viện công, thời gian vừa qua hàng loạt bệnh viện quốc tế, bệnh viện tư nhân đã được thành lập. Có thể kể đến các bệnh viện tên tuổi như: Bệnh viện Việt Pháp, Bệnh viện đa khoa quốc tế Vũ Anh, Bệnh viện mắt Việt Nga, Bệnh viện Hạnh phúc, Bệnh viện Hồng Ngọc, Bệnh viện Tràng An… Tuy nhiên, đi đôi với chất lượng cao thì chi phí khám và điều trị của các bệnh viện này, đặc biệt là các bệnh viện quốc tế, thường rất cao và vượt xa so với khả năng chi trả trung bình của người lao động. 

Một thực trạng khác là chi phí y tế ở Việt Nam đang có xu hướng tăng cao. Nguyên nhân đầu tiên phải kể đến là trong 56% chi phí dành cho y tế mà mỗi người dân Việt Nam phải tự chi trả thì có đến 50% là chi tiêu cho thuốc men – điều này là chưa hợp lý, bởi ở các nước phát triển, chi phí y tế chủ yếu dành cho dự phòng và khám chữa bệnh (1) . Trong khi đó, việc quản lý giá dược phẩm của Việt Nam chưa hiệu quả, cộng thêm với tình trạng lạm dụng kê đơn thuốc của các bác sĩ và tâm lý sính thuốc ngoại khiến số tiền bệnh nhân phải chi trả cho thuốc men càng bị đội lên. Thêm vào đó, theo dự thảo về tăng giá viện phí đã được Bộ Y tế thông qua, sẽ có ít nhất 12% dịch vụ khám chữa bệnh (tương đương với 350 dịch vụ) được điều chỉnh giá từ 2-10 lần trong năm nay . (2)

Trước tình hình đó, một trong những giải pháp hữu hiệu để giảm bớt gánh nặng cho những gia đình có người thân bị ốm đau bệnh tật hoặc tai nạn bất ngờ là tham gia bảo hiểm sức khỏe. Dựa trên nguyên tắc số đông bù số ít, bảo hiểm sức khỏe mang lại cho bạn cơ hội sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh chất lượng cao với mức phí đóng góp hợp lý. Khi đã tham gia bảo hiểm sức khỏe, bạn có thể yên tâm công tác và tận hưởng cuộc sống an toàn hơn, đảm bảo hơn. Đây cũng là lý do khiến sản phẩm bảo hiểm sức khỏe của các công ty Bảo hiểm phi nhân thọ hiện đang phát triển rất mạnh và được nhiều khách hàng rất quan tâm. 

Dẫu vậy, cũng vẫn còn không ít băn khoăn từ phía người tham gia bảo hiểm về việc giải quyết bồi thường của công ty bảo hiểm, cụ thể như: “một hồ sơ bồi thường gồm những giấy tờ gì?” “thủ tục yêu cầu bồi thường cụ thể ra sao?”, “khi bị chậm trễ thì nguyên do vì sao? Do nhà bảo hiểm hay do khách hàng?” …

Với kinh nghiệm của một người đã từng giúp nhiều khách hàng giải quyết bồi thường nhanh chóng, hiệu quả, trong bài viết này, tác giả muốn chia sẻ cách tháo gỡ những vướng mắc thường gặp khi cần yêu cầu công ty bảo hiểm bồi thường bảo hiểm sức khỏe để bạn có thể tự tin và yên tâm hơn khi tham gia loại hình bảo hiểm này.

Trước hết, cần khẳng định việc giải quyết bồi thường bảo hiểm nhanh chóng là một trong những ưu tiên hàng đầu của các công ty bảo hiểm nhằm nâng cao uy tín, thương hiệu của mình, là bằng chứng rõ ràng nhất thể hiện sự cam kết về chất lượng dịch vụ với khách hàng, nhất là trong điều kiện cạnh tranh hiện nay. Tuy nhiên, thực tế cho thấy không ít trường hợp giải quyết bồi thường bị kéo dài một cách vô lý khiến khách hàng bức xúc. Về phía công ty bảo hiểm: khi lý giải về việc chậm trễ bồi thường, có công ty bảo hiểm cho rằng công ty phải cẩn thận, chặt chẽ trong các thủ tục, thận trọng cao trong công tác bồi thường (đối với trường hợp hồ sơ yêu cầu bồi thường không đầy đủ, chuẩn xác) nên xảy ra việc chậm trễ. Về phía khách hàng: không thể không nhắc tới một nguyên nhân quan trọng là do phần lớn khách hàng khi tham gia bảo hiểm vẫn chưa hiểu rõ về quyền lợi của mình được hưởng, trong khi đó lại không được nhân viên khai thác bảo hiểm hướng dẫn đầy đủ và chi tiết về cách thức, thủ tục bồi thường trong trường hợp rủi ro xảy ra.

Do đó, để đảm bảo quyền lợi của mình, hơn ai hết, mỗi khách hàng cần tự tìm hiểu về các quyền lợi khi tham gia bảo hiểm cũng như các quy trình, thủ tục khiếu nại, giải quyết bồi thường.

Về quyền lợi bảo hiểm: khi tham gia bảo hiểm sức khỏe, khách hàng có quyền lợi được bảo hiểm trong hai trường hợp chính là khám, điều trị Nội trú và Ngoại trú. 

Nếu khách hàng khám, điều trị Nội trú và có thẻ bảo lãnh viện phí: khách hàng có thể sử dụng thẻ để khám và điều trị tại các bệnh viện trong danh sách bệnh viện bảo lãnh mà công ty bảo hiểm đã ký kết. Thủ tục bảo lãnh hết sức đơn giản: khi đến bệnh viện đăng ký khám/điều trị, bạn chỉ cần xuất trình thẻ bảo lãnh viện phí và giấy chứng minh nhân dân hoặc giấy khai sinh (đối với trẻ em) cho lễ tân bệnh viện. Mọi thủ tục thanh toán, công ty bảo hiểm sẽ tự thu xếp với bệnh viện. Trong trường hợp chi phí của bệnh viện lớn hơn quyền lợi được hưởng theo hợp đồng thì khách hàng phải thanh toán thêm số tiền chênh lệch đó với bệnh viện. 

Đối với khách hàng khám, điều trị Nội trú không có thẻ bảo lãnh viện phí hoặc khám chữa bệnh Ngoại trú: khách hàng cần phải nộp đầy đủ các giấy tờ, hóa đơn cho công ty bảo hiểm để yêu cầu bồi thường. Cụ thể gồm: 

-    Giấy yêu cầu bồi thường (bản mẫu có sẵn của các công ty bảo hiểm): điền đầy đủ thông tin, thông tin cá nhân, số tiền thanh toán, thông tin về việc điều trị, và quan trọng là phải có chữ ký của người yêu cầu trên giấy yêu cầu bồi thường.

-    Sổ khám bệnh, đơn thuốc của bác sỹ: Chẩn đoán, kết luận rõ ràng của bác sỹ trên sổ khám bệnh có chữ ký của bác sỹ và dấu của bệnh viện, phòng khám. Đơn thuốc bao gồm tên thuốc, số lượng thuốc có dấu của bệnh viện và phòng khám. Các chứng từ xét nghiệm chụp, chiếu theo chỉ định của bác sỹ.

-    Hóa đơn, chi phí y tế : hóa đơn VAT đối với những chi phí trên 200,000 VND (có tên bệnh nhân và nội dung các chi phí) hoặc biên lai thu tiền, lệ phí theo mẫu của Bộ tài chính bao gồm nội dung các chi phí đối với các bệnh viện nhà nước. Nếu là hóa đơn bán lẻ cần có dấu của bệnh viện, phòng khám, nhà thuốc đối với chi phí dưới 200,000 VND

Một số lưu ý khác: Với điều trị nội trú, khách hàng cần cung cấp thêm giấy ra viện, có thông tin rõ ràng ngày vào viện, ra viện và có dấu của bệnh viện. Nếu có y tá chăm sóc tại nhà thì phải theo chỉ định của bác sỹ. Đối với tai nạn giao thông, khách hàng cần cung cấp biên bản tường trình của người bị tai nạn và biên bản của cơ quan công an trong trường hợp tai nạn nghiêm trọng.

Ngoài ra, cũng không thể không lưu tâm tới việc lựa chọn nhà bảo hiểm có uy tín và giàu kinh nghiệm trong việc cung cấp các sản phẩm bảo hiểm bạn định tham gia. Với các sản phẩm được thiết kế hợp lý, quy trình giải quyết bồi thường linh hoạt, đội ngũ nhân viên chuyên nghiệp… các doanh nghiệp bảo hiểm này sẽ có thể hỗ trợ khách hàng kịp thời và hiệu quả nhất mỗi khi rủi ro xảy ra, giảm thiểu thời gian giải quyết bồi thường. 

Cuộc sống ngày càng nhiều bất trắc, rủi ro. Để đảm bảo an toàn cho bạn và những người thân trong gia đình, việc tham gia bảo hiểm là một lựa chọn sáng suốt. Tuy nhiên sẽ là thật thiếu sót nếu chỉ vì thiếu sự tìm hiểu thấu đáo về nội dung hợp đồng, về quy trình và cách thức giải quyết bồi thường cũng như thiếu sự tham vấn các chuyên gia bảo hiểm mà bạn bỏ lỡ mất cơ hội được hưởng những quyền lợi chính đáng do bảo hiểm đem lại.

 (1) - An ninh Thủ đô, 22/09/2010

 (2) - An ninh Thủ đô, 28/04/2011

Vi Hương, 7/2011